Böbreklerin kritik bir rolü sıvı-elektrolit tedavisi homeostazisini sağlarken, diğer yandan da rölatif olarak dar sınırlar içindeki plazma ozmolitesi ve dolaşan etkili volümü idame etmektir. Normal koşullar altında, böbrekler su ve elektrolit atılımı yoluyla diyetle alımdan kaynaklanan geniş varyasyonları ayarlayabilirler.

Su Dengesi

Su kayıpları susama hissinin uyarılması ve ADH salınışının artması ile sonuçlanan serum sodyum ve ozmolalitesinde bir artışa yol açar. Normal bireylerde, bu değişiklikler artmış su alımı ve azalmış su atılımına neden olarak normal su dengesini yeniden sağlar. Böylece susama mekanizması düzgün çalışan ve suya ulaşabilen bir hastada hipernatremi oluşmayacaktır.

Normal bir diyetle beslenen bir kişide minimum su alımı 500 mL/gün olmalıdır (ekstra bir su kaybı yoksa). Bu değer toplam su alımı ve üretimi ile idrarla olan minimum kaybın dengesine bağlıdır. İdrarlarını 1200 mozmol/kg a kadar konsantre edebilen ve idrarla 600 mozmol solüt (sodyum ve potasyum tuzları ve üre) atan bireyler en az 500 ml/gün idrar çıkartmak zorundadır (600 mosmol ÷ 1200 mosmol/kg).

Sıvı alımına ek olarak suyun iki ayrı kaynağı daha vardır: Gıdaların su içeriği (meyve ve sebzeler yaklaşık olarak %100 e yakın su içerirler) ve karbonhidratların oksidasyonuyla su oluşumu. İdrarla atıma ek olarak suyun da başka kayıp yolları vardır: Hissedilmeyen kayıplar (nefes alıp-verme gibi) ve terleme.

Normal erişkinler su alımı ya da oluşturulması şeklinde günlük yaklaşık olarak en az 1600 mL suya sahip olurlar:

• İçilen su — 500 mL
• Gıdalardaki su — 800 mL
• Oksidasyondan oluşturulan su — 300 mL

Normal erişkinlerdeki kaçınılmaz su kayıpları ise:

• İdrar — 500 mL
• Deri — 500 mL
• Solunum yolu — 400 mL
• Dışkı — 200 mL

Bununla birlikte, solunum esnasında akciğerlerden su kaybının çoğu kısmı ile oksidasyondan elde edilen su birbiri ile ilişkilidir. Karbonhidratların ve yağ asitlerinin oksidasyonu esnasında su ve CO2 in metabolik üretimi 1:1 oranında oluşur. Şayet arteriyal pCO2 40 mmHg yakınsa, bu iki son-üretim alveolar havada 1:1 oranında birlikte dışarı atılır. Su buharı (47 mmHg) ve CO2 (40 mmHg) in parsiyel basınçları alveolar havada birbirine eşit olduğu için ve solunan havada hemen hemen hiç su ve CO2 bulunmadığından dolayı, su ve CO2 birlikte paralel olarak atılır. Ventilatöre bağlı olan ya da hiperventile olan hastalarda alveloar su kaybı arttığı için negatif su dengesi gelişebilir.

Ter (sodyum konsantrasyonu 15–30 meq/L olup çoğunluğu sudur) olarak deriden su kaybı vücudun ısısının artışına bağlıdır. Diğer yandan açlık ve inaktivite esnasında bu kayıplar azalır.

Sodyum Dengesi

Sodyum alımı ve idrarla sodyum atılımı çok sıkı bir denge içinde ayarlanır. Normal bir batılı diyetle alınan 100–250 meq sodyum idrarla tamamen atılır. Bununla birlikte, böbrekler neredeyse sodyumsuz (sıfır sodyum olmaz) idrar oluşturabilme kapasitesine de sahiptir. Örneğin güçlü antihipertansif ilaçların olmadığı dönemde hiç tuz içermeyen yaklaşık günlük 10 meq sodyum içeren diyetle beslenen çoğu hasta normal sodyum dengesini sürdürebiliyordu.

Sıvı tedavisi — Sıvı tedavisinin iki komponenti vardır:

• İdame tedavi (maintenance therapy) normal fizyolojik koşullar altındaki (idrar, terleme, solunum ve dışkılama) su ve elektrolit kayıplarını yerine koyar.
• Yerine koyma tedavisi (replacement therapy) aşikâr bir su ve elektrolit eksikliğini düzeltir. Bu eksiklikler gastrointestinal, üriner, deriden ya da kanama ve üçüncü bir vücut boşluğuna kayıp şeklinde olabilir.

İdame Sıvı Tedavisi

Normal ya da normale yakın böbrek fonksiyonlarının varlığında, uzun bir süre (perioperatif ya da ventilatöre bağlı hastalar) normal yoldan yeme ve içme kabiliyetini gerçekleştirmesi beklenmeyen hastalarda genellikle idame sıvı tedavisi yeterlidir. İdame sıvı tedavisinin amacı, su ve elektrolit dengesini korumak ve nutrisyon ihtiyacını sağlamaktır. Bir ya da iki haftadan daha uzun bir süre yeterli sıvı ve enerji ihtiyacını karşılayamacak hastalarda parenteral ya da enteral beslenmeye başlanılmalıdır.

Serum sodyum konsantrasyonu solüt-su dengesinin en iyi göstergesidir. Normal bir serum sodyum konsantrasyonu hastanın su ve sodyum dengesinin yerinde olduğunu gösterirken volüm durumu konusunda bilgi vermez. Hastanede yatan hastalarda gastrointestinal, üriner ya da hissedilmeyen kayıbları tahmin etmek ve izlemek güç olduğundan dolayı, hastanın günlük tartılması sıvı kaybı ya da alımlarını ölçmede en doğru bilgiyi sağlar. Hasta, sıvı volüm fazlalığı (ödem, ortopne vb.) ya da sıvı azlığı (azalmış deri turgoru, kan basıncında artma) yönünden de takip edilmelidir.

Su Dengesi

Ateşi olmayan, yeyip-içmeyen ve fiziksel olarak inaktif yatan hastalarda idame tedavi olarak günlük 1 litre civarı elektrolit içermeyen (sodyum ve potasyum) su yeterlidir. İdame su gereksinimleri aşağıdaki durumlarla artıp azalabilir:

• Şayet hastada ateş, terleme, yanık, takipne, cerrahi drenler, poliüri ya da devam eden anlamlı gastrointestinal kayıplar varsa su alımının artırılması gerekir. Örnek olarak,  37ºC üzerindeki her bir derece vücut ısısı artışında günlük su ihtiyacı 100–150 mL artar.
• Oligürik ABY, nemlendirilmiş hava kullanımı, ödematöz durumlar ve hipotroidizm gibi çeşitli klinik durumlarda da su alımı azaltılmalıdır. Ek olarak, bazı hastalar ADH salınımı için non-ozmotik uyarılardan dolayı yeterli miktarda su atamayabilirler (uygunsuz ADH sendromu).

Elektrolitler

Elektrolit (esas olarak sodyum ve potasyum tuzları olarak) kayıplarının çoğunluğu idrar kaynaklıdır. Daha az olarak da deri ve gastrointestinal yollardan olabilir. Elektrolit dengesi, idrar elektrolit atılımındaki uygun değişiklikler yoluyla alımdaki geniş farklılıklara rağmen dar sınırlar içinde sürdürülür. Örneğin, şayet fazla sodyum tüketilirse, artan hücre dışı volümü RAS aktivitesini azaltırken ADH salınımı artar ve böylece idrarda sodyum atılımı artar.

Günlük idame elektrolitsiz su ihtiyacı yaklaşık 1 litre civarında olduğu için, litresine 20 meq potasyum klorit eklenmiş günlük 2 litre ½ izotonik salinle (77 meg/L sodyum içerir) başlanılması akılcı bir yol olacaktır. Bu rejim bir hastane diyetindeki sodyum içeriğine eş değer 9 gram sodyum klorid (3,4 gram sodyum) sağlar. Gastrointestinal ya da üçüncü bir vücut boşluğuna sıvı kaybı olan hastalara volüm dengesini idame etmek için daha yüksek oranda salin (ya da kan) verilmesi gerekebilir. Bu başlangıç tedavi aşağıdaki klinik koşullara göre yeniden düzenlenir ya da aynen devam ettirilir:

• Şayet serum sodyumu düşmeye başlarsa, daha yüksek konsantrasyonda solüsyon verilir (1/2 salin yerine tam salin [144 meg/L sodyum içerir] vermek gibi).
• Şayet serum sodyumu artmaya başlarsa, örneğin yüksek ateşe bağlı artmış hissedilemeyen sıvı kayıpları dolayısıyla, daha fazla dilüe edilmiş bir solüsyon verilmelidir (1/4 izotonik salin ya da salinsiz solüsyon).
• Şayet serum potasyumu düşmeye başlarsa daha fazla potasyum eklenmelidir. Normal ya da normale yakın böbrek fonksiyonları olan hastalarda hiperkalemi çok nadir bir problemdir.

Replasman Sıvı Tedavisi

Volüm eksikliği — Toplam sıvı eksiğini hesaplamak için kullanışlı bir formül yoktur. Şayet sıvı eksikliğinin öncesindeki ve sonrasındaki vücut ağırlığı biliniyorsa, aradaki kilo farkı akılcı bir sıvı kaybı hesaplaması sağlar. Şayet kilo kaybının derecesi bilinmiyorsa, kesin sıvı kaybı hesaplanamaz. Çeşitli klinik ve laboratuar parametreler (kan basıncı, juguler venöz basınç, idrar sodyum konsantrasyonu, idrar miktarı ve şayet kanama yoksa ve bazal değerler biliniyorsa hematokrit) volüm eksikliğinin varlığını değerlendirmek için kullanılabilir. Bu parametreler volüm replasmanının etkinliğini değerlendirmek için takip edilmelidir. Örneğin, şayet idrar sodyum konsantrasyonu 15 meq/L altında kalıyorsa, böbrekler persistan bir sıvı kaybı algılamaktadır ve çok daha fazla sıvı verilmelidir. İdrar sodyum konsantrasyonu kalp yetersizliği ya da sirozu olan hastalara uygulanamaz. Çünkü bu değer daha fazla sıvı ya da daha fazla tuz ihtiyacının değil, dolaşan etkili volümü kaybının bir belirtecidir.

Replasyon Hızı

Volüm azlığını düzeltme hızı volüm eksikliğinin şiddetine bağlıdır. Şiddetli volüm eksiliği ya da hipovolemik şokta genellikle en az 1–2 litre izotonik salin doku perfüzyonunu mümkün olan en süratli düzeltecek hızda verilmelidir. Sıvı replasmanı hipovoleminin düzeldiğini gösteren klinik bulgular ortaya çıkana kadar devam etmelidir. Aksine, hafif-orta hipovolemili hastalara hızlı sıvı verilmesi gerekmez. Volüm eksikliğinin daha da kötüleşmesinden kaçınmak için, sıvı verilme miktarı devam eden kayıplardan biraz daha fazla olmalıdır. Örneğin, hesaplanmış sıvı kaybından 50–100 mL/saat daha fazla miktarda sıvı verilmesi pozitif sıvı dengesini sağlayacaktır.

Replasman Sıvısının İçeriği

Verilen sıvının komposizyonu büyük oranda kaybedilen sıvının tipine ve beraberinde herhangi bir elektrolit kaybı olup olmadığına bağlıdır. Hastaların çoğunluğu izotonik ya da ½ izotonik salin ile tedavi edilir ancak tedavinin seçimi beraberinde sodyum ya da potasyum bozukluğu olmasından ya da metabolik asidoz varlığından etkilenir. Örnek olarak, hipotonik solüsyonlar hipernatremide, izotonik solüsyonlar asemptomatik hiponatremide ya da hipertonik solüsyonlar semptomatik hiponatremide ve izotonik salin ve/veya kan ürünleri kanamalı hastalarda kullanılmalıdır.

Hipernatremi

Hipernatremiye neden olan su kayıpları her zaman yavaş olarak düzeltilmelidir. Aşırı hızlı düzeltme potansiyel olarak ölümcüldür. Aşırı hızlı düzeltmeden kaçınmak için hesaplanan miktar (vücutta eksik olan su miktarı) dilüe edilmiş sıvı içinde (örneğin %5 dekstroz) daha düşük sodyum içeren solüsyonlar olarak aralıklarla verilmelidir. Eğer hasta enteral yolla beslenebiliyorsa normal çeşme suyunun verilmesi de yeterli olacaktır.

Hiponatremi

Hipernatremide olduğu gibi hiponatreminin de aşırı hızlı düzeltilmesi ölümcüldür. Bu durumda hiponatremiye neden olan su retansiyonu ADH nın non-ozmotik stimülasyonundan kaynaklanır. İzotonik salin verilmesi serumdan daha yüksek sodyum konsantrasyonuna sahip olduğundan dolayı başlangıçta serum sodyumunu artırmaya meyilli olacaktır. Bununla birlikte, volüm eksikliği bir seferde büyük oranda düzeltilmişse, ADH nın uyarılması sonlanacak ve bu da maksimum oranda dilüe edilmiş idrar atılımına ve sonuç olarak ciddi nörolojik disfonksiyona yol açabilen hiponatreminin hızlı düzeltilmesine neden olacaktır.

Potasyum Eklenmesi

Replasman sıvısı ile birlikte potasyum replasmanı tipik olarak hipokalemiyle kendini gösteren potasyum eksikliği gelişmiş hastalarda endikedir. Serum potasyum konsantrasyonu normal hatta yüksek iken bile potasyum eksiliği olan durumlar da vardır. Klasik bir örnek diyabetik ketoasidoz ya da non-ketotik hiperglisemidir. Her iki durumda da hiperozmolilite ve insülin eksikliği potasyumun hücre dışına kaçışına yol açarak gerçek potasyum eksikliğini maskeler.

Potasyum, ozmotik olarak sodyum kadar aktifdir. Bundan dolayı ½ izotonik salinin (77 meg/L sodyum içerir) 1 litresine 40 meq potasyum eklenmesi yaklaşık olarak ¾ izotonik salin kadar ozmolaliteye sahip bir solüsyon oluşturur ve daha az su içerir. Bu durum özellikle hipernatremiye ya da kontrolsüz DM a bağlı yükselmiş plazma ozmolaliteli hastalarda önemli olabilir.

Bikarbonat Eklenmesi

Çok daha karmaşık bir solüsyon metabolik asidozlu hastalarda gerekebilir. Bu durumda, şayet asidemi şiddetliyse (arteriyel pH 7,15–7,20 den daha az ya da diyabetik ketoasidozda 7,0 den az ise) ya da bikarbonat kaybı sürekliyse (şiddetli ishal gibi) replasman sıvılarına sodyum bikarbonat eklenebilir.

Örneğin hafif hipokalemik, hafif hipernatremik ve serum bikarbonat konsantrasyonu 10 meq/L olan metabolik asidoz gelişmiş diyareli bir hastada, uygun bir sıvı replasmanı şöyle olabilir: %5 dekstroz içinde ¼ izotonik salin (38,5 meq sodyum klorid içerir) içeren sıvıya 20 meq potasyum klorid ve 25 meq sodyum bikarbonat (yarım ampul) eklenir. Böylece toplam katyon konsantrasyonu 83,5 meq/L olur ve kabaca ½ izotonik saline eşittir. Hipokalemik hastalarda sıvılara potasyum eklenirken akılda tutulması gereken önemli bir nokta, bikarbonat verilmesi ve dektrozla ortaya çıkan artmış insülin sekresyonu potasyumun hücre içine girişine neden olarak ileriki zamanlarda serum potasyum konsantrasyonunu düşürecektir.

Hipokalemisi olmayan metabolik asidozlu hastalarda alternatif bir rejim 1 litre %5 dekstroz solüsyonu içine 3 ampul sodyum bikarbonat (her bir ampul 50 meq sodyum ve 50 mL su içerir) ekleyerek, yaklaşık olarak 130 meq/L sodyum içeren izotonik solüsyona yakın ozmolaritede bir solüsyon elde edilmiş olunur. Aksine, 1 litre ½ izotonik saline (77 meq/L sodyum içerir) 3 ampul sodyum bikarbonatın eklenmesiyle 197 meq/L sodyum konsantrasyonuna sahip bir solüsyona elde edilir ve serum sodyum düzeyini artırmaya meyillidir. Böyle bir solüsyon hiponatremik hastalar dışında kullanılmamalıdır.

Tek Başına ya da Dekstrozla Birlikte Salin Verilmesi

Hastaların çoğu için tek başına salin verilmesi ile dekstroz-salin solüsyonlarının birlikte verilmesi karşılaştırıldığında herhangi bir zarar ya da fayda olmadığı görülür. Bununla birlikte, bazı durumlarda bu kural dışına çıkılır:

• Dekstroz içeren solüsyonlar hipoglisemili, açlık ya da alkol ketoasidozlu hastalara ya da hiperkalemi hastalarda insülinle birlikte verilmelidir.
• Dekstroz içeren solüsyonlar kontrolsüz DM lu ya da hipokalemili hastalarda (dekstroz infüzyonu insülin salınımını uyararak potasyumun hücre içine girmesini sağlayarak hipokaleminin daha da kötüleşmesine yol açar) kullanılmamalıdır.