Primer (esansiyel) hipertansiyon, altta açıklanabilen bir sebep bulunmaksızın kan basıncının 130/80 mmHg’nın üstünde olması şeklinde tanımlanmaktadır. Hipertansiyon ve böbrek fonksiyonları birbiri ile yakından ilişkilidir ve her birinin diğeri üzerine önemli etkileri vardır. Böbreğin hücre dışı sıvı hacminin ve damar direncini düzenlemesindeki temel rolü, esansiyel hipertansiyonun gelişmesinde başlıca rolü oynayan organ olduğunu düşünmemize yol açmıştır. Birçok çalışma yapılmasına karşın esansiyel hipertansiyonun kesin altta yatan nedeni hala tam olarak anlaşılmış değildir, ancak eldeki bilgiler birbiri ile etkileşen birden fazla mekanizmanın hipertansiyonun ortaya çıkmasında rolü olduğunu düşündürmektedir. Esansiyel hipertansiyonun gelişmesinde böbreklerin önemli rolü olmakla birlikte, hipertansiyonun kendisi de böbrek hasarı oluşturarak “hipertansif nefroskleroz” diye adlandırılan ilerleyici böbrek yetmezliğine sebep olabilmektedir. Günümüzde hipertansiyon, diyabetten sonra, son dönem böbrek yetmezliğinin ikinci en sık nedenidir. Ayrıca, böbrek yetmezliği olan esansiyel hipertansif hastalarda, böbrek yetmezliği olmayan esansiyel hipertansiyonlu hastalara göre kalp ve damar hastalıkları daha fazla görülmektir.
Hipertansiyon, dünyada önlenebilir ölüm nedenleri içerisinde bir numaralı risk faktörüdür. 2000 yılı itibariyle dünyada erişkin nüfusun %26,4’sının hipertansiyonu olduğu ve bu oranın 2025 yılında %29,2’ye çıkacağı öngörülmüştür. Bir diğer deyişle, halen 972 milyon insanın hipertansiyonu vardır ve 25 yıl sonra bu rakam 1,5 milyarı aşacaktır. Hipertansiyonu olan bireylerin çoğu, ekonomik olarak gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır. Türkiye’de hipertansiyon prevalans çalışmasında %31,8 kişide hipertansiyon olduğu tespit edilmiş olup erkeklerin %27,5’i, kadınların %36,1’inde hipertansiyon olduğu bildirilmiştir. Neredeyse her 3 kişiden birinde hipertansiyon vardır.
Kan basıncını belirleyen temel parametreler kalp atım hacmi (debisi) ve atar damar direnci olduğuna göre, hipertansiyona neden olan faktörler bu ikisinden birinde veya her ikisinde artışa yol açmak suretiyle etki ederler. Yeni teşhis edilmiş özellikle genç hipertansiflerde kalp debisinin artmış olduğu hiperkinetik bir dolaşımın varlığı saptanabilir. Hipertansiyon oluşumunda rolü olan mekanizmalar arasında artmış sempatik sinir sistemi (SSS) aktivitesi, sodyum tutan hormonların ve damar duvarını daraltan (vazokonstriktör) maddelerin aşırı üretimi, damar duvarını genişleten (vazodilatör) maddelerin yetersiz üretimi, diyette sodyumun fazla ve potasyumun az alınması, şişmanlık (obezite), insülin direnci ve diyabet sayılabilir.
Anne karnındayken beslenme yetersizliği sonucu düşük doğum ağırlığına sahip bebeklerin erişkin dönemde sistolik kan basınçlarının daha yüksek olduğu rapor edilmiştir. Rahim içi dönemde büyüme ve gelişmedeki gerilemeye bağlı böbrek hücre yapımında azalma sonucu, toplam nefron (böbreğin iş gören en küçük birimi) sayısı azalarak erişkin dönemde hipertansiyona neden olabilir. Bu bulgu, otopsi çalışmalarında, hipertansif hastaların nefron sayısının normotansiflerin yarısı kadar olduğunun gösterilmesiyle desteklenmektedir.
Sempatik sinir sistemindeki aktivite artışı hem hipertansiflerde ve hem de normotansif kişilerde kalp, böbrekler ve periferik damarlar üzerindeki etkileri yoluyla kalp debisi ve damar direncini artırarak ve sıvı birikimine neden olarak kan basıncında yükselmelere yol açar. SSS uyarılması neticesinde sonunda kalp hızında artış, periferik vazokonstriksiyon, böbrek üstü bezinden norepinefrin salınımı ve kan basıncında artış meydana gelir. Ayrıca damar düz kas hücresinde büyüme ve buna bağlı olarak sertlik (kompliyans azalması) gelişmesine neden olur. İlaveten SSS aktivasyonuyla böbrekdeki sempatik lifler de uyarılır, böylece böbrek kan akımında düşme ve böbrek damar yatağında dirençte artmayla sonuçlanan vazokonstriksiyona yol açar. Renal sempatik uyarılma doğrudan tuz tutulumuna (sodyum reabsorbsiyonu) ve nefrondan renin salınımını uyarır. Ancak uzun süreçte devam eden hipertansiyon varlığında SSS aktivasyonu giderek azalmakta kan basıncı yükselmesindeki rolü azalmaktadır. Artmış SSS aktivasyonuna bağlı damar duvarında meydana gelen değişimlerin (damar düz kas hücresi hipertrofisi ve buna bağlı kompliyans azalması) SSS aktivitede azalma olmasına rağmen kan basıncı düzeyinin yüksek seyretmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Sodyum alımında artış olması, su tutulumunun artışı ve kalp debisinin artışına yol açarak ve ayrıca böbrek fonksiyonları ve damar tepkisini değiştirerek hipertansiyona neden olabilir. Sodyum alımı 100 mEq/gün (2,3 gr sodyum)’den daha fazla alan kişilerde esansiyel hipertansiyon daha sık görülürken 50 mEq/gün (1,2 gr sodyum)’den daha az sodyum alan kişilerde ise belirgin oranda daha düşük hipertansiyon görülmektedir. Bu yüksek dozda sodyum tüketenlerin hepsinde hipertansiyon ortaya çıkmamakta, ancak aynı süreçte böbrek sodyum atılımında bir bozukluk olanlarda zararlı etkiler ortaya çıkmaktadır. Kısacası tek başına sodyum alımının artması hipertansiyon gelişimi için tetikleyici bir faktör olmasına rağmen yeterli bir faktör değildir.
Böbreklerden sodyumun geri tutulumunun artışına yol açan birkaç mekanizma vardır. Bunlardan birincisi; konjenital veya edinsel hastalıklar sonucunda nefron sayısı veya fonksiyonunda azalmaya bağlı olarak böbrek filtrasyon yüzeyinin azalmasıdır. Buna göre konjenital nedenlere bağlı olarak (rahim içi büyüme geriliğine bağlı düşük doğum ağırlığı) nefron sayısında azalmaya veya filtrasyon yüzeyindeki azalmaya bağlı olarak böbreklerden sodyum atılım miktarı düşmekte, kan basıncı yükselmekte, bu da ortaya çıkan kısır döngü neticesinde böbrek içi hipertansiyon yoluyla sistemik hipertansiyonu tetiklemektedir. Benzer bir mekanizma ilerleyici böbrek hastalığıyla seyreden başta diyabet olmak üzere birçok edinsel hastalıkta geçerlidir. Sodyum tutulumuna neden olan ikinci patofizyolojik açıklama da basınç natriürez (idrarla tuz atılımı) koordinasyonunun bozulmasıdır. Normal sağlıklı bireylerde kan basıncında artış olduğunda, böbreklerden sodyum ve su atılımı artırılarak damar içi hacim küçültülür ve bu yolla kan basıncı normal hale getirilmiş olur. Hipertansif bireylerde ise bu basit ilişki bozulur; kan basıncı arttıkça gerçekleşmesi gereken natriürez gerçekleşmez ve bu düzenleyici mekanizma bozulmuştur. Sodyum tutulumuna yol açan üçüncü mekanizma ise böbreğe gelen kılcal damarlarda vazokonstriksiyona veya kendinden bir daralmaya neden olarak kanlanması azalmış (iskemik) nefron gruplarının bulunmasıdır. Buna bağlı olarak böbrekten güçlü bir tansiyon yükseltici protein olan renin salınımındaki denge bozulur ve nefron heterojenitesi gelişir. İskemik nefron topluluklarından salınan renin salınımı normal nefronların adaptasyon olarak meydana gelen sodyum atılımını engeller ve böylece sodyum tutulumuna ve kan basıncında artışa neden olur.
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi (RAAS) hem hipertansif ve hem de normotansiflerde dolaşan kan hacmini ve kan basıncını düzenleyen en önemli mekanizmalardan biridir. Böbrekteki özelleşmiş hücrelerden salgılanan renin, pre-prorenin olarak oluşmakta ve hücre içinde proreninden aktif renin oluşarak hücre dışına salgılanmaktadır. Aktif renin olarak salgılanan kısım toplam renin’in yaklaşık dörtte biridir. Renin, anjiyotensinojeni anjiyotensin I’e döndürür. Dolaşımda, özellikle de akciğer dolaşımında, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ile anjiyotensin II oluşur. RAAS’nin fizyolojik ve patolojik etkileri anjiyotensin-II (A-II) üzerinden gerçekleşir. AII’nin AT1 ve AT2 olmak üzere 2 tip reseptörü vardır ve etkilerinin çoğu AT1 üzerinden olur. AII’nin AT1 reseptörüne bağlanması neticesinde periferik damarlarda vazokonstriksiyon, aldosteron sentez ve salınımı, böbrekten sodyum geri emilimi artar, SSS aktivitesi ve vasopressin salınımı uyarılır, negatif geri besleme ile renin salınımı baskılanır. Bu mekanizma sonucunda hipertansif olan bireylerde renin salınımının düşük olması beklenir ancak hipertansif bireylerde renin düzeyleri homojen değildir ve kan basıncı ile orantılı da değildir. Hipertansif bireylerin %30’unda renin düzeyi düşük olup, %50’sinde normal, %20’sinde ise yüksektir.
Damar duvarının içini döşeyen endotel hücreleri, damar duvarındaki düz kas hücreleri üzerinde vazoaktif genişleme ve daralma yapan etkili çok önemli maddeler salgılayarak hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur. Bu bağlamda en etkili olan iki maddenin özellikle vurgulanması gerekir; Nitrik oksit (NO) ve Endotelin’dir. NO kısa etki süreli, yüksek etkileşim özelliği olan bir madde olup güçlü vazodilatör, trombosit yapışma ve bir araya gelmesini inhibe edici, damar düz kas hücrelerinin çoğalmasını ve göçünü engelleyici etkileri vardır. Hayvanlara NO sentezini baskılayan eden ilaçlar verildiğinde, hipertansiyonun ortaya çıktığı gözlenmiştir. Hipertansif hastaların hipertansiyonun nedeninden bağımsız olarak NO salgılanmasını uyaran birçok faktöre karşı azalmış vazodilatör cevap gösterdiği saptanmıştır. Endotelin ise, endotel hücrelerinden salgılanan ve düz kas hücrelerine etki ederek vazokonstriksiyona neden olan bir proteindir. Ciddi hipertansiyon oluşturulan hayvan modellerinde endotelin üretiminin artmış bulunması, hipertansiyon oluşumunda endotelinin rolünü ön plana çıkarmaktadır.
İnsülin direnci, glikozun çevre dokularda, özellikle iskelet kaslarında kullanımının azalmasıyla karakterize metabolik bir bozukluktur. Gözlemsel çalışmalarda, açlık insülin düzeyi yüksek olanların kontrol grubuna göre ileride hipertansiyon ortaya çıkma riski nerdeyse 2–3 kat artmaktadır. Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda insülin direnci sık görülmekte olup obez hipertansiflerin hemen tamamında kan serum düzeyleri çok yüksektir. Hipertansiflerde insülinin vazodilatör etkisi, insülin direnci ve artmış SSS aktivitesine bağlı olarak zayıflamıştır. İnsülin direnci kan basıncı yükselmesine yol açmasıyla ilgili diğer patojenik mekanizmalar şunlardır; 1) diyetle alınan tuza kan basıncı duyarlılığının artışı, 2) SSS aktivitesinin artması, 3) endotelin salınımının artması, 4) böbrek tuz ve su tutulumunun artması, 5) vazodilatör maddelerin azalması, 6) hücre içinde sodyum ve kalsiyumun artması, 7) anjiyotensin-II’nin vazokonstriktör etkisinin ve aldosteron salınımını uyarıcı etkisinin artması, 8) damar düz kas hücresi büyüme faktörlerinin uyarılması’dır.
Obezitede birçok mekanizmayla hipertansiyona yol açabilir; 1) çok hafif böbrek hasarı, 2) hiperleptinemi ve insülin direnci, 3) endotel hücrelerinde fonksiyon bozukluğu, 4) Sempatik sinir sistemi aktivasyonu başlıca mekanizmalardır. Bununla birlikte fruktoz (mısır şurubu) alımı obezite ve hipertansiyon epidemisinde direkt rol oynayabilir. Fruktoz diğer şekerlere göre hücrede daha hızlı fosforile olup ATP (Adenozin trifosfat) azalmasına yol açıp ürik asit sentezini artırır. Bazı hayvan ve insan çalışmaları da göstermiştir ki; ürik asit düzeylerinin artması bazı mekanizmalarla kan basıncında yükselmeye yol açar. Ürik asit; 1) endotelyal NO biyoyararlanımını azaltır, 2) Renin-anjiotensin sistemini aktive eder, 3) endotel ve damar düz kas hücrelerine direkt etkiyle kan basıncının yükselmesine yol açar. Ürik asit seviyesinin artışı fruktoz alımıyla paralellik gösterir. Ürik asit seviyesinin 5 mg/dl’nin altına düşürülmesiyle daha iyi kan basıncı kontrolü sağlandığı gösterilmiştir.
Hipertansiyon karmaşık mekanizmaların rol oynadığı, bilinen yönleri olduğu gibi daha bilinmeyen birçok oluşum mekanizmasının olduğu düşünülmektedir. Bilinen mekanizmaların merkezi konumundaki organımız böbrek olup hipertansiyon oluşumunda yadsınamaz bir katkısı vardır. Bununla beraber, sempatik sinir sistemi, beslenme durumu, genetik yatkınlık, damardaki endotel ve düz kas hücreleri ve birçok vücudumuzda bulunan kimyasal madde hipertansiyon gelişmesine katkıda bulunur. Sebebi her ne olursa olsun dünyadaki en sık ölüm sebebi olan kardiyovasküler hastalıkların en önemli sebebi hipertansiyondur. Bir başka önemi de hipertansiyon böbrek hasarının ve böbrek yetmezliklerinin en önde gelen sebebidir. Bu yüzden düzenli kan basıncı ölçümü ve yeterli kan basıncı kontrolü sağlanması, hayat tarzı değişiklikleri ve düzenli hekim kontrolünde olunması gereklidir. Bu sayede ölümcül ve geri dönüşümsüz hasarlaşmanın önüne geçilebilir.
