Böbrek Hasarı: Alternatif tıp ve bitkisel ürünlerin insanlar tarafından kullanımı artan bir seyir göstermektedir. Bazı toplumlarda bitkisel ürünlerin kullanımı %80’lere kadar çıkmaktadır. Batılı toplumlarda eğitim seviyesi yüksek, sağlığına önem veren ve özellikle de bayanlarda bitkisel ürün kullanımı artmaktadır.

Böbrek Hasarı

Gelişmiş ülkelerde ilaçları tamamlayıcı tedavi yöntemi olarak kullanılırlarken, ekonomik olarak zayıf ülkelerde ilaç almaya gücü yetmeyen insanlar tarafından temel tedavi yöntemi olarak bitkisel ilaçlar kullanılmaktadır. Pek çok kişi bitkisel ürünlerin zararsız olduğuna inanmaktadır. Örneğin Ephedra sinica et spp (Şeytan çamı, Deniz Üzümü, Alyanak) etken maddesi efedrindir. Etkisini kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinden gösterir. Kilo verdirme ve enerjik hissetme amacıyla kullanımı yaygındır. Efedra 60.000 yıldan beri kullanılan bir bitkidir. Medikal olarak astım, saman nezlesi ve nezle tedavisinde kullanılmaktadır. Ama bu kadar uzun zamandır kullanılan efedrin ve efedrin metabolitlerinin böbrek taşına yol açabileceği gerçeği kullanıcılar tarafından bilinmemektedir. Bitkisel ürün üretici ve satıcılarının ürün kullanımında oluşabilecek zehirlenmelerle ilgili herhangi bir yasal sorumluluğu bulunmamaktadır. Ek gıda olarak da isimlendirilen bitkisel ürünlerle ilgili ABD’de her yıl binlerce zehirlenme vakası bildirilmektedir.

Hiç de azımsanmayacak sayıda geleneksel bitkisel ilaç nefrotoksisiteye yol açmaktadır. İlaca bağlı akut nefrotoksisite nedenleri araştırıldığında; %26’sının hastane kazanımlı, %18’inin toplumsal kazanımlara bağlı, %35’inin ise geleneksel bitkisel ilaçlara bağlı olduğu rapor edilmiştir. Böbrek, fonksiyonu gereği toksik maddelere maruz kalan bir organdır. Nefrotoksisitenin klinik sendromu böbreğin toksinden ağırlıklı olarak etkilendiği bölgeye, hasarın ağırlık derecesine, geri dönüşümlü olup olmadığına, hasarın yapısına ve toksine maruz kalma süresine göre şekillenmektedir. Akut böbrek yetmezliği hayatı tehdit eden ciddi bir sağlık problemidir.

Bitkisel ürünlerin zararlı etkileri; yanlış kullanılmalarına (uygunsuz doz veya yanlış bitki kullanımı), kontamine olmalarına, diğer bitkiler ve ilaçlarla etkileşimlerine bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Hastanın cinsiyet ve yaşına uygun olmayan bitkisel ürün kullanımı da diğer bir faktördür.

Böbrek Hasarı ve Kontaminasyon

Bazı ürünler hazırlanırken az toksik olanlar yerine toksik olanların kullanılmasıdır. Örneğin Çin bitkisel tıbbında sıklıkla kullanılan Stephania tetranda (stefania) zayıflama kürüne yanlışlıkla katılarak kullanımı sonucu hızlı ilerleyen nefrite neden olmuştur. Bu bitki ülkemizde ‘stefania’ ismiyle kullanılmaktadır. Ağrı giderici ve diüretik özelliği nedeniyle kullanılmaktadır. Stephania içeriğinde bulunan tetrandrine potent bir düz kas gevşeticisidir. Stephania alkaloidleri kürar benzeri etkiye sahiptir ve T-hücreleriyle gelişen immun reaksiyonları seçici olarak inhibe edebilir. Diğer bir örnekse Aristolochia fangchi (zeravent kökü)’dir. Bitkisel bir alkoloid olan aristolochic asit (AA) içerir. Bitkinin Türkçe ismi ‘zeravent köküdür. Bitkisel ürünlerin içine kilo verdirici etki elde etmek amacıyla katılır. İnsanlarda ve hayvanlarda nefrotoksik ve karsinojenik etkisi olduğu bilinmektedir. Yaygın böbrekte interstisyel fibrozis ve tubuler atrofiye yol açar. Glomerüller genellikle korunmuştur ve immun depositler de yoktur. Sıklıkla interlobuler ve afferent arteriollerde kalınlaşma görülür. Total kümülatif dozu 200 g’ı geçtiğinde idrar yolları tümörleri sıklıkla oluşur. Zayıflama rejimlerinde  AA  kullanımı  fluramine/diethylpropiondan kaynaklanan renal vazokonstriksiyonlara yol açabilir.

Bitkisel karışımlar hazırlanırken kullanılan bitkilerin çevresel etmenlerden arındırılması da çok önemlidir. Su içinde büyüyen bitkilerin (Fucus vesiculosus; hava kesesi olan bir tür su yosunu) arsenik veya ağır metallerle büyümesi veya bazı bitkileri (Conium maculatum; baldıran otu) tüketen hayvanların etlerinin insanlar tarafından tüketilmesi sonucu zehirlenmeler görülebilir.

Bitkisel ilaçlar hazırlanırken içine diazepam, phenylbutazone ve methyltestosterone katılması akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Uygunsuz depolama ve preparat hazırlanması bitkisel ilaçlarda toksik madde oluşmasına yol açabilir. Örneğin aloe türlerinde oksidatif degradasyon ürünleri oluşumu sık görülür ve dehidratasyona yol açar. Uzun süre beklemiş ürünlerden karışım çayları hazırlamak ise bitkisel ürün satıcılarında çok yaygın görülen bir kötü alışkanlıktır.

Hatalı Bitki Seçimi ve Yanlış Ürün Hazırlığı

Bitkisel ürün kullanımında yöresel bitkileri tanımak ve karışım hazırlamayı veya bitkilerin hangi dozda kullanılacağını iyi bilmek gerekir. Saç boyamada kullanılan Tamarix orientalis (ılgın) isimli bitkinin yoğun kullanımı sonucu içeriğindeki paraphenylenediamine nedeniyle akut böbrek yetmezliğine yol açtığı rapor edilmiştir. Discorea quartiniana (hint yer elması) ve Averrhoa carambola (yıldız meyvesi) pişirilerek ve sulandırılarak kullanıldıklarında böbrek için toksik değilken; yanlış hazırlandıklarında toksik olmaktadırlar.

Yanlış Kullanım ve Uygulama

Bitkisel ürünün kullanıldığı yaş aralığının ve uygulama şeklinin yanlış olması sonucu toksisiteye yol açabilirler. Örneğin; Afrika’da mide temizlemede Callilepis laureola bitkisi bol su ile alınarak mideye indikten hemen sonra çıkartılarak kullanılır. Bu şekilde alınmaz, direkt yutulursa veya 10 yaş altındaki bireylerde kullanılırsa nefrotoksisiteye yol açabilir. Oral kullanılması gereken bitkisel ilaçların topikal veya rektal kullanımları da karaciğerden ilk metabolize olmaları aşamalarının atlanması nedeniyle nefrotoksisiteye neden olabilir.

Böbrek Hasarı ve Eş Zamanlı Hastalıklar

Çoğu zaman bitkisel ilaçlar kişi kendini iyi hissetmediğinde veya kırgınlık olduğunda kullanılır. Beraberinde ciddi bir hastalık olması durumunda bu hastalıkların da etkisiyle bitkisel ürün kullanımı çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Örneğin kusma veya diyare gibi sıvı eksikliği olan durumlarda bitkisel ilaç kullanılması nefrotoksisite olasılığını arttırabilir.

Hasta Özellikleri

Cinsiyet ve yaşla nefrototoksisiteye yatkınlık değişebilir. Çocuklar sıvı eksikliğine daha duyarlıdırlar, ama akut böbrek yetmezliği tedavisine yaşlılara göre daha hızlı cevap verirler. Bayanların düşük yapmak amacıyla vajinal olarak kullandıkları Euphorbia matabelensis çok hızlı emilebilir ve yüksek dozlarda toksiktir.

Böbrek Hasarı ve Diğer İlaç Tedavileriyle Etkileşim

En meşhur ilaç etkileşimi Hypericum perforatum (St John’s bitkisi) ile siklosporinin etkileşimidir. Böbrek nakli dahil pek çok ciddi hastalık durumlarında kullanılan siklosporinin etkinliğini azaltmakta ve akut böbrek reddine veya tedavi etkinliğinin azalmasına yol açmaktadır. Bitkisel ilaçların metabolizma ve farmakokinetik özelliklerinin yeterince bilinmemesi çeşitli ters etkilere yol açmaktadır. Bu nedenle bitkisel ilaçların diğer ilaçlarla birlikte kullanılmaları sonucu ortaya çıkabilecek etkileri önceden kestirebilmek zordur.

Bitkisel İlaçlarla İlişkili Nefrotoksisite Mekanizmaları

1. Böbrekte toksinlerin yüksek konsantrasyonlara ulaşması: Böbreklerden görevi gereği yüksek miktarda kan geçmektedir. Kardiyak atımın %25’i böbreklerde bulunmaktadır. Böbrekler kandaki toksin maddeleri temizleme görevi yaptıkları için yüksek oranda toksine maruz kalmaktadırlar. Oksijen ihtiyacı çok fazladır. Renal hasar veya volüm kaybında her bir nefrondaki toksin konsantrasyonu arttığından nefrotoksisite ihtimali artar.
2. Aristolochic asit toksisitesi: Olası mekanizma, antioksidan enzimleri inaktive ederek mitokondriyel hasara yol açması ve bunun sonucunda proksimal tubuler disfonksiyon, apoptozis ve nekroz oluşmasıdır. Bunu DNA tamir mekanizmasında defekt, mezenşimal transformasyon, tubuler atrofi, interstisyel fibrozis ve potansiyel tümör oluşumları takip etmektedir.
3. Atractyloside toksisitesi: Mitokondriyel oksidatif fosforilasyonu inhibe ederek karaciğer ve böbrek hücrelerinde apoptozis ve nekroza yol açar.
4. Kalsiyum oksalat kristali birikimi: Yıldız meyvesi suyu doza ve kullanım süresine bağımlı olarak kalsiyum oksalat kristali birikimine ve apoptozise yol açmaktadır.
5. Glycyrrhetinic acid: Glycyrrhiza glabra (meyan kökü) 11b-hydroxysteroid dehydrogenase’ı inhibe ederek hipertansiyona yol açar. Ayrıca doğrudan proksimal tubulopatiye yol açabilir.
6. Antikolinerjik substanslar: Üriner retansiyona yol açarak akut böbrek yetmezliğine neden olur. Örneğin; Datura spp.
7. Salisilatlar: Vasokonstruksiyon yaparak iskemik renal hasara neden olurlar. Salisilat içeren bitkisel ilaçlara örnek olarak Securidaca longepedunculata (morsalkım) ve Salix daphnoides (söğüt kabuğu) verilebilir.

Nefrotoksisiteye yol açan birçok potansiyel mekanizmalar olabilir. Bu nedenle çok daha fazla araştırma yapılması gerektiği anlaşılmaktadır. Tablo 1’de bitkisel ilaçlar ve oluşturdukları nefrotoksisite tipleri verilmiştir.

Böbrek Hasarı ve SONUÇ

Bitkisel ilaçların kullanımı yaygındır. Dünya çapında, kullanım oranları %80’lere ulaşmıştır. Nefrotoksisiteye yol açtıklarını gösteren çeşitli vaka sunumları ve hayvan deneyleri mevcuttur.

Bitkisel ilaçların nefrotoksisite yol açmaları çoklu nedenlere bağlıdır. Doğrudan toksik etki, kontaminasyon, ilaç etkileşimi, yanlış kullanım, yanlış doz ve eş zamanlı başka bir hastalığın etkisi gibi nedenlerin bir sonucu olabilir.

Ortaya çıkan klinik sendrom öncelikli olarak toksinden etkilenen böbrek kısmıyla ilişkilidir.

Sağlık Bakanlığı Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM) tarafından düzenlenen formla (Tablo 2) nefrotoksik bitkisel ilaçların sorgulanması ve bildirimi istenmiştir.

Hastaların muayeneleri sırasında bu ürünlerin kullanımının sorgulanması ihmal edilmemelidir. (Tablo 2 ve 3). Yeterli destek tedavi ve diyalizle tedavi edilmeleri mümkündür. Toplumun bitkisel ilaç kullanımı sırasında karşılaşabilecekleri yan etkiler konusunda bilgilendirilmeleri önemlidir.